様式第2号( 第2条関係)
年 月 日
保 有 個 人 情 報 開 示 請 求 書
鳴門市長 殿
郵便番号 住 所 氏 名 電話番号
鳴門市個人情報保護条例第15条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
1 保 有 個 人 情 報 を 特 定 す る ために必要な事項
2 開 示 の 方 法 1 閲覧 2 視聴 3 写しの交付( 郵送希望 有・無) 住 所
氏 名 ( 年 月 日生)
電話番号 代理人の 区分
1 未成年者の法定代理人 2 成年被後見人の法定代理人 3 法定代理人以外の代理人
3 本 人 の 情 報
※ 代理人が請 求する場合に 記入してくだ さい。
代理人が 請求する 理由 ( 注)
1 各欄に記入し、該当する番号に○ 印をつけてください。
2 1の欄は、請求に係る保有個人情報を特定するため、できるだけ具体的に記入してください。 3 本人が請求する場合は、本人であることを証明する書類( 運転免許証、旅券等) を提示してください。 4 代理人が請求する場合は、当該代理人が本人であることを証明する書類( 運転免許証、旅券等) のほ
か、法定代理人にあつては戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類を、法定代理人以外 の代理人にあつては本人の印鑑登録証明書を添付した委任状を提示してください。
5 記載に不備があるときは、鳴門市個人情報保護条例第15条第3項の規定により、補正を求めることが あります。
※ 次の欄は記入しないでください。 請 求 者 の 確 認
□ 運転免許証 □ 住民基本台帳カード □ 旅券
□ その他( )
代 理 人 資 格 の 確 認 □ 戸籍謄本 □ 登記事項証明書 □ 委任状 □ その他( )
備 考
